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Der psychiatrische Notfall und die psychische ...

3 Krise – Notfall Krise: Situative Belastungssituation, die der Betreffende in der Regel selbst bewältigen kann. Eine Unterstützung ist nicht

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1 Der psychiatrische Notfall und die psychische Krisenintervention im rztlichen Notfalldienst Pierre E. Frevert Arzt im rztlichen Notfalldienst Arzt f r Psychiatrie und Psychotherapie/ Arzt f r Psychotherapeutische Medizin/ Psychoanalyse Email: Vortrag und Fallvorstellung Fortbildungsveranstaltung des Berufsverbandes rztlicher Notdienst Kassen rztliche Vereinigung Hessen, Bezirksstelle Frankfurt Georg-Voigt-Str. 15 60325 Frankfurt 2 Was ist ein Notfall? Wer definiert den Notfall? Der Patient selbst? Die Angeh rigen, die Umgebung? Der Arzt in der Situation 3 Krise Notfall Krise: Situative Belastungssituation, die der Betreffende in der Regel selbst bew ltigen kann. Eine Unterst tzung ist nicht erforderlich, aber hilfreich. Ma nahme: Beratung. Pathologische Krise: Belastungssituation, in der die individuellen Bew ltigungsstrategien zusammenbrechen. Hilfe ist erforderlich, jedoch ohne unmittelbareren Zeit-druck. Ma nahme: Psychotherapie. Notfall: Belastungssituation, die mit einer Gef hrdung von Leben und Gesundheit einhergeht. Sofortiges Handeln ist erforderlich. Ma nahme: rztliches Handeln. Alle St rungen kognitiver und emotionaler Prozesse, die ein unverz gliches therapeutisches Handeln erfordern, werden als psychiatrische Notf lle bezeichnet, ohne dass der Zustand immer akut lebensbedrohlich ist. (Br nne, 2000) 4 Unterscheidung des Notfalls nach Dringlichkeitsstufen (Dubin,1993) A) Absoluter Notfall: (Delir) 2. Hochgradige Erregtheit (Psychose) 3. Schwere Intoxikation ( Medikamente) 4. Beabsichtigter oder erfolgter Suizid B) Relativer Notfall: 1. Bizarrres Verhalten (Demenz, Schizophrenie) 2. Akuter Erregungszustand ( im Partner- schaftskonflikt) 3. Ge u erte Selbst- oder Fremdt tungsabsichten 4. Konkrete Suizidpl ne und vorbereitung 5. Trunkenheit C) Kein Notfall: 1. Soziale Krisen (Ehestreit, Partnerschaftskonflikt) 2. M ig ausgepr gte Angstzust nde (sofern nicht psychotisch 3. Beratungswunsch in psychosozialer Belastungssituation 5 Qualifikation Welche Qualifikation braucht der Notarzt, um einen psychisch dekompensierten Patienten zu diagnostizieren und zu behandeln? Fachkompetenz in Psychodiagnostik und intervention (Nouvertn , 1993) Je mehr der Patient psychotisch oder psychosenahe ist, desto weniger psychodynamische Fachkompetenz ist f r den (nicht psychiatrisch ausgebildeten) Arzt erforderlich. Die Pers nlichkeit des Arztes und seine Lebenserfahrung spielen hier f r das Notfallmanagement eine hervorragende Rolle. Je mehr der Patient dagegen neurotisch oder in psychosozialen Konflikten verstrickt ist, desto mehr psychiatrisch-fachliche Kompetenz ist zur Definition des Notfalls und Abkl rung m glicher Suizidalit t erforderlich Auf Seiten des Arztes sind folgende individuelle Eigenschaften f r den Umgang mit psychotischen Patienten von Vorteil: Erfahrung und Bew ltigung eigener Krisen Emotionale Einf hlung, sich pers nlich einbringen k nnen Toleranz gegen ber Marginalit t und Abweichung Distanzverm gen gegen ber verbalaggressiven Attacken Grundz ge von psychopathologischer Fachkompetenz 6 Vorgehen beim psychiatrischen Notfall/ Psychische Krise (Schnyder,1993) Situationsanalyse: Liegt ein Notfall oder eine Krise vor? Worum geht es? Wie dringlich ist der Notfall (Einweisung, Polizei) Kontaktaufnahme: Ruhe, Zielorientiertheit, Zeit, Einbeziehen von Angeh rigen Problemanalyse: Was ist passiert? Was f hrte zur Dekom- pensation ? Eigen- und Fremdanamnese Coping- und Resourcenanalyse: Welche intellektuellen und per- s nlichen Resourcen hat der Patient/ haben seine Angeh rigen? Problem- und Zieldefinition: Diagnose und Differentialdiagnose, Mitteilung ber die rztliche Einsch tzung der Situation und der geplanten Schritte ( Ein- weisung), eventuell sofortige Medikamenten- gabe 7 Psychopathologische Untersuchung (Rubin,1993, Scharfetter, 1995) u ere Merkmale 1. Erscheinung: Kleidung, K rperpflege, Wohnungszustand, Verhalten bei Eintreffen des Arztes 2. Motorik: fein- und grobschl giger Tremor (Angst, Delir), Agitiertheit (Manie,Depression, Angstattacke),Verlangsamung (Katatonie, Parkinson), Mimik, Gestik 3. Sprache: Spontaneit t, Verlangsamung (Depression), Rededrang (Manie), verwaschen (Intoxikation) aphasisch (Apolex), Wortsalat, Wortwiederholungen (Demenz) Psychische Merkmale 4. Orientierung: zeitlich: Was f r ein Datum/Wochentag/Jahr haben wir heute? rtlich: Wo befinden Sie sich hier? Person: Wann Sind Sie geboren? Wer ist die Dame neben Ihnen? Situativ: Warum meinen Sie, sind wir gerufen worden? 5. Cognition: Ged chtnis (beeintr chtigt bei Demenz, Angst und Depression) Konzentration (beeintr chtig bei Demenz und Psychose) Urteilsverm gen: (beeintr chtig bei Demenz , Psychose, Delir) 6. Denken (formal):Umst ndlichkeit (Psychose, Zwangsst rung), Vorbeireden, gelockerte Assoziationen; unzu- sammenh ngende Gedanken (Schizophrenie), Gedankenflucht (Manie) 8 7. Denken (inhaltlich): Wahnideen (unkorrigierbares Festhalten an eigener Vorstellung) Verfolgungs- Gr enideen (Schizophrenie, Manie, Alkoholintox.), Verarmungswahn (De- pression), Beziehungsideen (Die Dinge werden als bedeutvolle Zeichen erlebt: Schizophrenie), Zwangsgedanken, -hand- lungen (Realit tsbezug bei Zwangsge- st rten vorhanden, nicht bei Schizo- phrenen) 8. Selbst- und Fremdgef hrdung: Depression, Pers nlichkeits- st rungen. Beispiel: Haben Sie das Gef hl, das Ihr Leben keinen wert mehr hat? Kam Ihnen schon einmal der Gedanke an Selbstmord? Haben sie sich bereits ber- legt, wie Sie sich das Leben nehmen w rden? 9. Affektivit t: Affekt ist der kurzlebige Ausdruck einer Stimmung (zufrieden, traurig, furchtsam, zornig). Flacher A. (Parkinson), labiler A. (Demenz, Manie) 10. Wahrnehmung: Illusion re Verkennung (Drogen, Angst- st rung), Halluzination (akustisch) bei Schizophrenie und Alkoholpsychose, Halluzinationen (optisch) bei Delir, Dro- genintox., (olfaktorisch, gustatorisch) bei Epilepsie 9 Spezielle Notfallsituationen (K hn,1998) und differentialdiagnostische berlegungen (Br ne, 2000) 1. Stets organische Ursachen abgrenzen 2. Anxiolyse ohne Beeinflussung der Differentialdiagnostik 3. Benzodiazepinen als Notfallmedikation 4. Neuroleptika und Antidepressiva setzen verz gert ein 5. Cave: Kumulationseffekte bei lteren Patienten Psychomotorische Unruhe abkl ren: (prim r internistische, neurologische St rungen) Stupur s-mutistische Zust nde abkl ren Selbstverletzendes Verhalten abkl ren (Suizid) 10 Angstsyndrom Vorkommen: Herzinfarkt (Vernichtungsangst); Psychose (oft als Erregung verkannt), Lebenskrisen (Hyperventila- tionssymptom), Paniksyndrom, Generalisierte Angstst rung (st ndige Unruhe) Symptome: Engegef hl, Erstickungsangst (organisch), Kribbeln, Angst, verr ckt zu werden, Angst von der Angst berw ltigt zu werden, vegetativ (Schwitzen, Tachykardie, Klo gef hl, Hyperventilation, Mund- trockenheit Ma nahmen Beruhigendes Reden ( talking down ), Tavor expedit 2,5 oder 1 mg , Diazepam 10 mg 11 Psychomotorische Erregung Vorkommen: reaktiv bei Angstanf llen, bei der Manie, bei Drogenintoxikationen, Delirante Zust nde Symptome: Hin- und Herlaufen, verbale und nonverbale aggressive Entgleisung wie Randalieren und Drohgeg rden Ma nahmen Beruhigendes Reden, auf Selbstschutz und Schutz Der Umstehenden achten, Sedierung, notfalls Fixierung. Medikamente: Haloperidol 5 mg , Diazepam 10mg , 10mg Psyquil oder 50mg Atosil bei Drogenentzug, ggfs. Tavor expedit 2,5 oder 1 mg , Diazepam 10 mg 12 Verwirrtheit Vorkommen: Apoplex, Hypertensive Krise, Hypoglyc mie, Medilamenten- Drogenintox., Dementielles Syndrom Symptome: Beeintr chtigung von Denken, Ged chtnis und Wahrnehmung , Orientierung Ma nahmen Klarheit, Beruhigung, somatische Ursachen aus- schliessen, evtl. Klinikseinweisung 13 Delirante Syndrome Vorkommen: Alkohol- Drogenentzug, Medikamentenintox, Symptome: Fluktuierende Bewusstseinslage, Beeintr chtigung des Denkens, Desorientiertheit, Verwirrtheit, Hallu- zinationen (optische), Illusion re Verkennung, psy- chomotorische Unruhe, vegetative St rungen, Ma nahmen Haldol 5mg zusammen mit Tavor oder 14 Suizidalit t Problem erkennen: Bei einem notfallm ig behandelten Suizid- versuch in der Vorgeschichte, ist die Gefahr eines vollendeten Versuches 10 x h her als in der Normalbev lkerung. Bei Kinder und Jugendlichen ist Suizidalit t die h ufigste psychiatrische Notfallsituation 15 Einteilung: Suizidgedanken, noch kein Selbstmordversuch Suizidversuch, ohne wirklich sterben zu wollen (Parasuizidalit t) Suizidversuch, um zu sterben (hochgradige S.) Psychopathologisch: Imperative Stimmen ( Springe aus dem Fenster! ), Paranoide Wahnideen, Denkst rungen, Depressiver, flacher Affekt, Hoffnungslosigkeit ( Keine Alternative zum Suizid ), Verlusterlebnis. K rperlich: Magensp lung, chirurgische Versorgung, Giftzentrale, Labor 16 Einsch tzung (Risikofaktoren und Bewertung) Dubin,1993. Wolfersdorf, 1993 Risiko erh ht: Vorgeschichte: Psychose mit Halluzinationen, Depression, Suchterkrankung, bereits Suizidversuch(e), Schwere Schmerzanamnese, chronische oder terminale Erkrankungen, Insomnie Soziales Umfeld: Soziale Isolierung, getrennt lebend, bei psy- chisch Kranken nach station rer Entlassung, erh htes Lebensalter, psychosoziale Stressoren (Arbeitslosigkeit, Verwahrlosung, trauma- tischen Erlebnissen) Vorpers nlichkeit: Gest rte Impulskontrolle (Borderline, paranoide Pers nlichkeitsst rung), Depression Suizidales Verhalten: Ank ndigung des S., Abschiedsbrief, un- terbrochener Suizidversuch, Wahl der Methode (Pulsader aufschneiden, Erh n- gen etc. risikobehafteter als nicht letale Tablettendosen; Ort: gr eres Risiko, wenn Suizidand nicht gefunden werden soll. Psychischer Befund Affektiv-kognitive und situative Eineng- ung, Ambivalenz, Unf higkeit, sich ernst- haft von zu distanzieren, Hoff- nungslosigkeit, paranoid-halluzinatori- sches Erleben 17 Vorgehen: Dubin,1993. Wolfersdorf, 1993 1. Sich Zeit nehmen! F r entspannte Atmosph re sorgen 2. Wenn m glich Angeh rige Freunde, Nachbarn einbeziehen. 3. Suizidgedanken offen erfragen, Suizidgedanken als Ausdruck massiver seelische Not verstehen und ernstnehmend vermitteln. Psychische Erkrankungen sind abzukl ren. 4. Die Verantwortung f r das rasche und besonnene Handeln liegt beim Arzt und ist nicht delegierbar. Konfliktstrategien f r der/den Betreffenden mit ihr/ihm andiskutieren 5. bertragung und Gegen bertragung: Der Arzt wird w tend und erkennt diese Wut als die Wut des Patienten gegen andere ohne gegen den Suizidanten feindselig zu werden. Therapie: Lorazepam (Tavor) 2- 4mg alle 2 Std. , Atosil 25-50 mg, evtl. Kliniksein- weisung diskutieren (freiwillig, nach HFEG) Krisenintervention bei suizidalen Krisen 1. Suizidales Verhalten als Alarmsignal akzepieren 2. Subjektive Bedeutung des Alarmzeichens verstehen 3. Besprechung des gescheiterten Bew ltigungsversuchs 4. Aufbau einer tragf higen Beziehung 5. Wiederherstellen der wichtigsten Beziehungen 6. Gemeinsame Entwicklung alternativer L sungen 7. Alternative L sungen f r k nftige Krisen entwerfen 8. Kontaktangebote als Hilfe zur Selbsthilfe 18 Kriterien f r die Klinikseinweisung: Patient ist psychotisch-wahnhaft oder (drogen)intoxikiert Alleinstehend ohne soziale Unterst tzung, keine Einbindung Persistierende Suizidgedanken und keine Distanzierung trotz rztlicher Intervention Zunehmend gef hrlichere Suizidversuche Kriterien f r die Vermeidung der Klinikseinweisung: Suizidrisiko (Wiederholungsrisiko) als gering einzusch tzen L sung der urs chlichen Krise Impulskontrolle und Einsichtsf higkeit Emotional st tzende rund um die Uhr pr sente Angeh rige und Freunde Bereitschaft, einen Psychiater oder ein Krisen/Therapiezentrum aufzusuchen M glichkeit einen Termin f r den darauffolgenden Tag zu vereinbaren Rechtliche Aspekte Bei anhaltender Suizidgefahr ist eine uUnterbringung in eine geschlossene Psychiatrische Klinik erforderlich. Diese kann freiwillig erfolgen, wenn der Patient einsichtsf hig und einsichtig ist oder gegen seinen Willen, wenn eine erhebliche Selbst- und Fremdgef hrdung fortbesteht. Der Arzt verst ndigt Krankenwagen und Polizei und schreibt ein formloses Attest. Die Polizei entscheidet unabh ngig u. U. gegen den Arzt, ob eine Unterbringung nach 10HFEG vorgenommen werden mu . 19 Anhang 1 Psychopharmaka f r die Psychiatrische Notfallversorgung Modifiziert nach Kasper, 1993 Pr parat Handelsname Dosierung Wirkung Haloperidol Haldol 1 Amp 5 mg 20 Tr=2mg=1ml Antipsychotisch sedierend EPS Krampfschwelle Levomepromazin Neurocil 1 Amp 25mg Tbl 25mg Sedierend Schlafansto end mild antipsychot. Sedierung Hypotension kardiale NW EPS Krampfschwelle Diazepam Valium Amp 10mg im/iv Tbl 5/ 10mg Sedativum Sedierung Ataxie Entzugseffekte Atemdepression! Lorazepam Tavor-Expedit Tabs 1/ 2,5 mg 1 Amp 2mg iv/im Anxiolytikum s. Diazepam Biperiden Akineton Amp 5mg iv Tbl 2mg Antiparkinsonm. Delir Anticholinerg Glaukom Harnverhalten Clomethiazol Distraneurin Tbl. 500mg Delirbehandlung s. Diazepam Hypotension Suchtentwicklung Pipamperon Dipiperon Tbl. 40mg Saft :4mg=1ml (3x20/40mg) Schlafst rung Verwirrung Psychomot. (Gerontopsych.) Sedierung Blutbildst r. Melperon Eunerpan Tbl. 10/25/50/100mg L sung :5ml=25mg Amp 50mg iv (20-75 bis 200mg oder 40ml Saft) Schlafst rung Verwirrung Psychomot. (Gerontopsych Sedierung Blutbildst r. Triflupromazin Psyquil 10/20mg Amp 10/25mg Drg 70mg Supp. (20mg im/5-20mg iv, Antiemetikum Psychoseverst rk. Anaphylaxie 20 Anhang 2 Literaturangaben: Dr. Martin Br ne, Prof. Dr. med. , Leitlinien Zur psychiatrischen Notfallversorgung. Pers nlicher Zugang entscheidend. In: Neurotransmitter, Heft 12/2000, S. 52 56. William Dubin, Kenneth J. Weiss. Handbuch der Notfallpsychiatrie. Deutsch von Isabella Heuser, Huber, Bern, 1993 S. Kasper: Psychiatrische Notfallsituationen. In: J. M ller, Therapie psychiatrischer Erkrankungen, Enke-Verlag, Stuttgart, 1993: J rgen Luxem: Psychiatrische Notf lle. In: K hn, Luxem, Runggaldier: Rettungsdienst, Urban und Fischer, M nchen, 1998 Klaus Nouvertn : Was m ssen MitarbeiterInnen mitbringen und welche Hilfe brauchen sie? In: G nther Wienberg (Hg.) Bevor es zu sp t ist-Au erstation re Krisenintervention und Notfallpsychiatrie Ulrich Schnyder und Jean-Daniel Sauvant: Krisenintervention in der Psychiatrie, Verlag Huber, Bern, 1993 M. Wolfersdorf: Therapie der Suizidalit t. In: J. M ller, Therapie psychiatrischer Erkrankungen, Enke-Verlag, Stuttgart, 1993: 21 Wenn Sie Fragen zum Thema Psychiatrischer Notfall und Psychische Krisenintervention im rztlichen Notdienst haben, schreiben Sie an: Email: oder Fax: 069-95524971

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